Page 210 - Télécom Evolution Catalogue 2018

BULLETIN D’INSCRIPTION
formation 2018

Pour un traitement rapide de votre inscription, veuillez remplir toutes les rubriques.
Attention : ce bulletin d’inscription devra être confirmé par un bon de commande de votre société ou porter la mention «Fait office de
bon de commande» avec le cachet et la signature de votre entreprise. Pour une inscription à titre individuel, ce bulletin d’inscription
devra être accompagné d’un acompte de 30% du montant total de la formation, par chèque bancaire ou par virement postal.

SOCIÉTÉ
Raison sociale :..................................................................................................................................................................................................................................
N° de SIRET : .....................................................................................................................................................................................................................................
Adresse :..............................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal :...................................................................Ville :........................................................................................................................................................
Nom du Responsable de Formation : ......................................................................................................................................................................................

INSCRIPTION PRISE PAR
Mme M. Inscription faite à titre individuel Inscription faite par l’entreprise
Nom :.......................................................................................................................Prénom : ...........................................................................................................
Fonction : ..............................................................................................................Tél :......................................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................Fax :....................................................................................................................

FACTURATION
Mme M.
Nom :.......................................................................................................................Prénom : ...........................................................................................................
Société : .................................................................................................................Service / Département :.............................................................................
Adresse (si différente de l’adresse indiquée ci-dessus) :..................................................................................................................................................
Code Postal :........................................................................................................Ville :...................................................................................................................
Prise en charge OPCA : OUI NON
si oui, merci de nous transmettre l’accord de prise en charge OPCA avant le début de la session
Nom et adresse de l’OPCA : ........................................................................................................................................................................................................

VEUILLEZ INSCRIRE LA OU LES PERSONNES SUIVANTES :

1 personne 2 ème personne 3 ème personne
ère
Titre
Nom
Prénom
Fonction
Société / Service
Adresse

Tél
Fax
E-mail

Code du stage
Titre du stage
Dates
Tarifs (net de taxes)
Cachet et signature de l’employeur Date et signature de l’intéressé(e)

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